恩替卡韦抗病毒出现病毒反弹时,抗结核治疗 [复制链接]

今天继续回答网友咨询。网友*大夫您好，我是乙肝合并肺结核患者，恩替卡韦分散片治疗十年。使用结核药化疗1个月后查肝功能异常，使用的是左氟沙星片、异烟肼、盐酸乙胺丁醇和利福平注射液，因出现肝功能异常停结核药一周，口服双环醇片及甘草酸二铵护肝降酶后，一周检查肝功能未下降。停结核药第二周点滴治疗，使用还原型谷胱甘肽及维生素C一周，今天检查谷丙，谷草72，还在持续升高。结核化疗出现肝功能异常时复查乙肝DNA在2次方后，改TAF一个月DNA小于。

治疗结核前查过二次两对半定量，那个时候还是吃的恩替卡韦，表面抗原第一次是大于，第二次是，第三次就是吃TAF一个月复查升到。晴力得TAF是.1.14开始吃，每日晚餐一片。肝脏B超在.12.14做过一次，正常的，现在单子没有在身边，没有照片。请问下是TAF引起的肝功能异常吗，接下来怎么办？

回复：患者诊断乙肝合并肺结核，选择恩替卡韦抗病*治疗10年，使用结核药化疗1个月后出现肝功能异常，伴有病*DNA的反弹、表面抗原的持续上升。在积极保肝治疗的基础上，换用TAF后肝功能未见缓解，要考虑哪些可能呢？

1.结核药的肝损害

结核药的常用不良反应之一就是肝功能损害。HBV阳性肺结核患者应用抗结核药物后更易发生肝功能损伤,HBV阳性的肺结核患者时应密切监测患者肝功能,预防肝损伤的发生。

2.乙肝治疗效果欠佳，导致病情复发

选择恩替卡韦抗病*治疗10年，但是现在出现DNA的反弹，表面抗原上升，伴有肝功能的异常，要考虑恩替卡韦应答不佳导致病情复发，出现肝炎活动的可能性很大。

3.抗病*药物诱导的一过性转氨酶升高

恩替卡韦和替诺福韦都有一定的免疫应答作用，临床中发现少数人在使用TAF的早期可能也会出现转氨酶的一过性升高，但是后期能逐渐恢复正常。

针对这位患者出现的肝功能异常，接下来要做好哪些方面呢？

1.暂停结核化疗，监测肝功能的变化。

为避免结核药可能对肝脏的进一步损害，当地已经停药并积极保肝治疗，待肝功能恢复稳定后，再行结核化疗。

2.尽快控制肝炎活动，保证抗病*应答效果

乙肝合并结核的患者，如果积极有效地抗病*治疗，可提升抗结核疗效,并能够有效降低结核药导致的肝损伤风险。

尽管恩替卡韦抗病*出现应答不佳，积极换用了TAF，但是如果还能检测到病*DNA是阳性，就还有发生肝炎活动的可能，表现为肝功能的异常。最近查乙肝病*DNA小于，建议换用高敏试剂检测DNA，排除乙肝病*还存在低水平复制的可能。乙肝出现肝炎活动，除了积极保肝，还要检测不到病*DNA才行，才能维护好肝功能的稳定。

另外，也要做好肝病的管理，重视肝脏基础的评估。患者抗病*治疗10年，做好定期随访和复查，需要定期评估治疗效果，减少肝病进展的风险。这次出现肝功能的持续异常，有增加纤维化形成的风险。待谷丙转氨酶恢复正常后，可积极评估肝纤维化的程度。乙肝及时得到控制，后面再次选择结核化疗才更加安全。