随着ADAURA研究的提前揭盲，辅助靶向治疗的热潮未减。目前一代EGFRTKI药物作为辅助靶向治疗的研究都是独立进行的，并没有头对头研究，年ELCC公布了一项真实世界研究，对比在中国三种一代EGFRTKI药物作为辅助靶向治疗的疗效弥补了目前研究的空白。
研究设计及结果
研究设计：纳入携带EGFR突变，并在根治性手术后接受一代EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼）辅助治疗的NSCLC患者。数据从年2月至年1月，为单中心前瞻性数据库病例。研究的主要研究终点为Ⅱ/Ⅲ期患者的DFS；次要研究终点包括Ⅰ期患者的DFS，以及比较不同EGFR-TKI组的治疗失败原因。通过1：1：1倾向性得分匹配（PSM）方法来平衡真实世界中不同EGFRTKT治疗混杂变量间的差异。
研究结果：Ⅱ/Ⅲ期及I期患者，PSM匹配前和PSM匹配后，三组DFS均未观察到显著性差异（如下图）。
接受不同EGFR-TKI辅助治疗的Ⅱ/Ⅲ期患者PSM匹配前（a）与匹配后（b）的DFS
接受不同EGFR-TKI辅助治疗的I期患者PSM匹配前（a）与匹配后（b）的DFS
研究结果带给医生的思考
我们知道每个研究不可能解决所有的临床问题，该研究虽然有研究本身的局限性，但对于临床来说，还是有很多值得我们进行深层次的思考。以下几点为笔者对研究的思考：
1.是否可以去化疗？
从目前公布的研究入组患者应该是术后仅接受辅助靶向治疗的，但是我们知道目前标准治疗仍是以辅助化疗为主，这种选择去化疗的患者是何原因我们不得而知。这样非标准治疗的治疗模式的是否会错误的引导广大医生去化疗呢？
针对是否去化疗的问题，我们可以肯定部分因各种原因无法接受辅助化疗的患者，辅助靶向治疗确实给了他们一个很好的选择，但对于可以进行辅助化疗的患者，这种去化疗是否会减少患者获益呢，还需要更多的研究来验证。
2.IB期辅助靶向治疗的比例是否太高？
本研究中I期患者数与II~III期患者的数量相当，我们第一反应可能是为什么I期患者这么多。其实这确实是中国的现状，响应国家“预防疾病”的号召越来越多的患者实现了“早发现，早诊断，早筛查”，所以早期肺癌的患者越来越多。
但是对于I期是否辅助治疗仍是学术上争议最大的问题，该研究I期进行辅助靶向治疗的患者比例高，仅说明该中心认可I期进行辅助靶向，还有很大部分医生并不认可I期应该接受辅助治疗。我们返回到最有争议的IB期患者，这部分患者经过标准治疗后5年生存率为68%，当我们看到的是32%的早期患者仍活不过5年时，我们可能希望通过更多的治疗手段让这部分患者活过5年，反之，当我们看到的时68%的患者可以活过5年时，我们可能更多的是考虑花那么多钱治疗就为了那32%的概率，他的效价比是否值得。笔者认为对于IB期的人群细分可能是解决这一问题最优的方式。
3.EGFRTKI治疗进展的耐药机制？
按理说真实世界很多运用靶向治疗的患者，但目前并没有明确的辅助靶向治疗的耐药机制公布，此研究亦是如此，期待该研究原文发表时可以给出一个明确的答案，以利于治疗后期用药。就目前SELECT研究来看，辅助靶向治疗后TM的突变率没有晚期一线用药时的突变率高，这点更让我们期待辅助靶向治疗耐药机制的公布。
4.一代与三代TKI药物如何选择？
今年一代埃克替尼和三代奥希替尼均将在国内获批适应症，这样是选择一代还是三代的问题摆到我们面前。一代TKI药物目前唯一有OS结果的吉非替尼，其ADJUVANT研究显示辅助靶向治疗推迟了疾病的复发时间，但并没有获得OS获益，埃克替尼是否也是这样的结果，目前EVIDENCE研究仅公布了DFS结果，待OS结果公布仍需要一段时间，这样在已知可能OS结果为阴性的前提下埃克替尼获批适应症，总觉得有些不妥。对于三代TKI药物，目前ADAURA研究的成熟度确实还差很多，但是FDA获批其适应症应该是考虑到了该研究的研究设计，患者可以在辅助化疗治疗后加用奥希替尼获得更长的DFS。究竟一代和三代哪种更好需要时间来验证，但从目前研究设计和结果的角度考虑，三代TKI药物可能是更优的选择。
总结
成熟的辅助治疗模式确定还需要一段时间，期待越来越多真实世界结果公布，可以更好的指导临床实践。对于该研究，我也是很期待全文发表，披露更多的诊疗细节，更好的让大家了解这种治疗方式后的疾病发展规律。
