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热议6岁男孩投保当天因白血病入院,这1 [复制链接]

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全文共字,阅读大约需要11分。

24个小时之内,陌生网友在手机屏幕上的点击,决定着6岁白血病患儿铮铮能否拿到10万元的保险赔偿。年的最后一个周三,铮铮的妈妈刘云在网上发起了这场特殊的表决。两个月之前,刘云用支付宝积分为儿子铮铮兑换了少儿疾病险,保险生效的时间为次日,然而铮铮投保当天就出现发烧症状,随后被确诊患上急性白血病。由于保险公司认为铮铮病情首次被确诊时保险并未生效,被拒绝赔付的刘云在支付宝申请发起投票,希望由保险赔审团做出最终判定。名网友参与了这次赔审团的投票,天枰两端分别是患儿急需的救命钱和理赔的硬性规定。像这样令人纠结的赔审判定,在过去一年中已有16起,其中只有4个理赔申请最终获得了支持。在情与理的选择纠结之外,值得注意的现象是,除了赔审团模式在保险行业的尝试,利用“互联网+”的优势和大众评审机制,让更多公众参与纠纷和争议问题的解决,最近已成为众多互联网企业的共识。

孩子投保当天

即因白血病入院

孩子在投保的同一天因为白血病入院,对江苏人刘云来说,时间上的巧合似乎从未如此令人为难。

年10月31日,6岁的铮铮突然发烧,刘云和丈夫赶医院就诊,血常规检查结果显示,铮铮白细胞很高。

“医生说可能是炎症,我们不放心,医院。医院的医生说,要想放心最好做骨髓穿刺。”刘云说,为了能够最快做骨穿,当晚铮铮在医院办理了住院手续。

这一夜的等待很漫长。刘云不记得催了多少遍,终于在找了各种关系的情况下,在11月1日提前拿到铮铮的检查结果。骨髓细胞学检查报告单显示:“急性淋巴细胞白血病,建议免疫学分型。”

从炎症到急性白血病,不过短短24个小时,快得残忍。“更残酷的是,接下来的一个星期,各个报告都出来了:高危、需要移植。化疗和抗感染,孩子天天哭,不想吃东西,嘴巴里起了大溃疡,天天叫疼一个月做了7次腰穿、2次骨穿,我们却什么也替不了他。”刘云说。

除了孩子的身体,刘云也不得不考虑后续治疗的费用问题,“住院一个多月就花费了20万元,未来的费用还需要很多,接下来的路还很长,我们要继续走下去。”

这时候,刘云想起了自己曾经投保的“宝贝守护计划”。

“宝贝守护计划”是一份仅供支付宝会员用积分兑换的少儿疾病保险,保障范围为出生满30天至17周岁的儿童,一旦孩子出现白血病等12种重大疾病,就能获得10万元保险金。

刘云记得,自己拿积分兑换时,曾经注意到,“宝贝守护计划”是没有等待期的,投保的次日零时即生效。

“这个‘宝贝守护计划’我是一直‘买’的,但是忘记选择自动续费,中间有一段时间没有‘买’,10月31日一大早上班时,我又看到支付宝的‘宝贝守护计划’,顺手就给宝宝‘买’了。谁知道就是那么巧,当天宝宝就发烧了。”

刘云认为,自己10月31日投保,保险于11月1日凌晨生效,而铮铮病情的确诊也在11月1日,已经在保险期内,因此应该获得理赔。

保险公司查看了10月31日下午铮铮转院至医院血液肿瘤内科的入院记录,入院记录显示:“医院查血常规:白细胞.26×10的9次方每升,白细胞异常升高,遂患儿急转诊我院,门诊以急性淋巴细胞白血病收入我科进一步诊治。”

保险公司根据这份入院记录认定,铮铮首次被确诊急性淋巴细胞白血病的时间应为10月31日,彼时保单尚未生效。

保险公司拒赔

家长求助赔审团

由于双方对病情的确诊时间有较大争议,刘云在支付宝的“蚂蚁保险”申请启动赔审团进行判定。

所谓赔审团,是“宝贝守护计划”自年12月22日上线时就引入的纠纷判定机制:在保险机构核赔过程中,当理赔申请人就案件初步理赔意见与保险机构不能达成一致时,由申请人在线请求赔审员共同对案件进行讨论、评议并做出审议结论。

截至年12月29日,共有名支付宝会员通过了赔审员认证。

这是一个庞大而又特殊的群体。一方面,他们都是“宝贝守护计划”的投保人,另一方面,他们也是申请人与保险公司发生分歧时的评理者。

在赔审团的介绍页面,“情理兼顾,该赔就赔!”几个字显得尤为显眼。

赔审团审议范围并不包括明显违规已被保险公司明确拒赔的案例。换句话说,能够进入赔审团审议范围的案件,大多处于“公说公有理婆说婆有理”的状态,处理起来尤为麻烦。

12月27日上午10点,在双方提交了相关证明材料后,关于铮铮是否应该获得理赔的审议正式上线。

刘云在提交的材料中写道:“为人父母,孩子是第一位的……如果当时我们的心情不是那么焦急,不是那么着急做骨穿等结果,第二天住院就不会这么麻烦了。所以我们的确诊时间应该是11月1日,而不是入院的时间。希望大家救救孩子,谢谢大家,真心感谢你们。”

保险理赔员提交的意见是:“按照保险条款的约定,只有被保险人在保险期间内初次确诊患有本合同定义的少儿疾病,我们才可以予以赔付……由于被保险人的初次确诊时间不在保险期间内,我们非常遗憾地做出不予赔付的初步意见。”

这已是赔审团在年的第16次投票,首起案例的投票发生在3月26日。当时,同样来自江苏的一名7岁女孩确诊白血病后申请理赔,被保险公司以投保发生在住院期间为由拒绝。女孩的家人于3月28日7时发起了赔审申请,到次日7时投票结束时,共名赔审员参与投票,76.6%的人选择了不支持理赔。

赔审员的选择

情理之间的纠结

12月26日10时过后,投票界面开始出现各种弹幕,有人支持赔付,有人则明确反对。

发言区内对于案例的提问、讨论甚至争论开始逐渐增多,评论很快就达到近条,而作为被提问的一方,刘云一开始并未现身。

铮铮患病后,刘云辞去了工作专职照顾儿子。保持生活环境的干净卫生、保证饮食的营养平衡、医院接受治疗……她恨不得一个人分成两个人,无法保证在24小时的投票时间内一直在线。

线上参与这次赔审的上万名宝爸和宝妈却开始为是否支持铮铮的理赔诉求而纠结。

“每次参加赔审我都会想,如果是我该怎么办?”来自山东潍坊的徐学利家里有对刚刚一岁半的双胞胎宝宝,年年底加入“宝贝守护计划”后,他又报名了赔审员认证,并顺利通过考试获得赔审资格。

“几乎每次赔审我都会参与投票。”徐学利说,自己投票的主要评判标准在于“是不是真实”。他回忆,自己的投票仅一两次与最终结果不一致,“想到自己的这一票可能会影响孩子的治疗,甚至决定最终的生死命运,还是会有心理负担。但不管怎么样,还是要遵守规则。”

来自河南信阳的杨道阳一共参与了5次投票,本职工作就是保险销售员的他,对赔审团有另外一番理解。

“我们线下卖保险,能够面对面见到投保人,对孩子身体健康有个直观了解。‘宝贝守护计划’只能靠家长履行健康告之义务。所以像那种生了病才投保的,我一般都不会给通过。”杨道阳说,自己只有一次支持理赔,当时只因为所患疾病与保单规定的有几个字不一致,患儿被拒赔。“保险条款是死的,病情是多变的,同等严重的病,没有必要去抠个别字眼。”

杨道阳也看到不少人会基于感性做出判断,但他对这种各抒己见的状态非常接受:“线下卖保险只能严格按照保单条款进行拒赔,但有了赔审团,至少还能有一个沟通的渠道。”

16次赔审投票

4名患儿获赔付

32%、33%、34%……赔审启动后,刘云的支持率虽然在慢慢爬升,但形势并不容乐观。

“上午投保,下午就住院,这实在太凑巧了吧。”有赔审员提出了这样的质疑。

赔审员“CY”则在评论区多次留言呼吁支持刘云,他认为本案的焦点是保险公司和家长对确诊时间的分歧,而不是被怀疑的“带病投保”。

“情理兼备,疑案从无。”在他看来,出现在赔审团面前的案例,保险公司其实已有足够充分的拒赔原因,引入陪审团裁定就是为了给患儿多一次机会。

他在评论区写道:“作为赔审员,我能做的也许只是根据我自己的思考判断,希望能找到有争议的、可以商榷的、按我的理解值得帮助的案例,给急需帮助的患儿多一些希望。而不是纯粹的按条款处理。”

类似的讨论和建议,几乎会出现在每一次赔审中,有些赔审员在投票时主动分享医学知识并进行专业解读,还有人甚至付费从医学专业渠道查询资料,为大家的判断提供依据。

从3月26日开始至12月27日,赔审团一共审议、判定了16个案例,其中4个赔付申请得到了赔审团的支持,成功率为1/4。

在7月举行一场审议中,一位来自广东的母亲因孩子被确诊为“1型糖尿病”而申请理赔,但保险公司认为孩子病情尚未达“严重1型糖尿病”,完全不符合约定的赔付条件。

这样一场看起来保险公司“稳赢”的判定,参与投票的位赔审员最终有53.1%的人选择了支持理赔,46.9的人支持保险公司。

“翻盘”的原因或许是,不少赔审员虽然认可病情未达到“严重”定义,但材料中“孩子需要终生依赖胰岛素治疗”这句话打动了他们。

围观多场判定之后,赔审员“CY”多了些许担忧。

他个人的感觉是,赔审团已开始从最初的情理兼顾甚至情大于理,逐步转向过分强调“规则就是规则”的思维定式。

赔审员吴微是一名基层法官,她更强调尊重契约精神:“悲悯之心无可厚非,我相信很多投下赞成票的人都是出于这样一种心理。然而,这是人性的胜利,而不是法律的胜利。”

吴微也坦言,无论投票结果怎样,赔审员的机制还是为保险公司和申请人解决纠纷、消弭分歧提供了一个渠道,“还可以让我们思考一下,如果是我遇到这种问题该怎么办。”

16次赔审判定之后,情与理之间到底应该如何平衡,仍是赔审员们每一次审议时都要面对的艰难选择。

理赔未获支持

评审模式有共识

12月27日10时,投票结束,刘云的理赔申请未能通过。

参与投票的名赔审员中,只有38%的人赞同理赔:人支持刘云,人支持保险公司。

这样的结果,刘云似乎早有心理准备。在和“宝贝守护计划”项目的运营人员欧可进行前期沟通时,刘云曾表示:“希望能通过,如果没通过,那也只能接受。”

在投票的24小时里,欧可一直

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