事业有成、家庭幸福的52岁李女士，既往体健，没有吸烟饮酒史，也没有肿瘤家族史的，怎么也没有想到，会因咳嗽被确诊为肺癌晚期。
李女士确诊的晚期非小细胞肺癌是一种很棘手的癌症，5年生存率不到5%。不幸中的万幸，如今55个月过去了，李女士身体尚好，定期接受医生的随访，并做好了与肿瘤“长期战斗”的准备。
将肿瘤变成慢性病，一直是临床医生和广大患者的梦想。得到现在的结果，李女士也是经历了一番波折……
在找药宝典领衔发起的“完全之测，携手愈肺”——肺癌专家在线科普答疑活动专场，广州医院胸部肿瘤科张亚雷教授与大家分享了这个病例
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01-
年12月确诊晚期非小细胞肺癌EGFR/ALK均阴性
52岁的李女士因为咳嗽2月余于年12月7日于广州医院胸部肿瘤科就诊，进行胸部CT平扫+增强（如下图）以及颈、腰椎MRI。
CT检查结果显示：
1.右上肺尖后段病变，考虑肺癌，拟两肺、右侧斜裂及水平裂及胸膜多发转移。
2.右侧胸腔少-中量积液。
颈、腰椎MRI示颈椎、腰椎间盘突出。余头颅MRI、骨ECT等检查无明显异常。
-12-14右侧肺胸膜活检术+右侧胸腔热灌注术,-12-18再次行右侧胸腔热灌注术。
胸膜病理结果显示：（胸膜）结合免疫组化结果，病变为肺腺癌转移；
免疫组化：CK7(+)、TTF1(+)、NapsinA（+）、CK5/6（-）、CR（-）。
基因检测结果显示：EGFR(-)、ALK(-)（ARMS-PCR方法）
诊断：
1.右上肺腺癌并胸膜、肺内多发转移，T1bN0M1b（肺）IVb期；
2.颈椎、腰椎椎间盘突出；
3.基因突变状态：EGFR(-)、ALK(-)。
02-
年12月末一线化疗，维持9个多月进展
年12月30日开始予以AP方案化疗6程并予以A维持治疗4个疗程至-8-24，具体为:力比泰(A)mg/m2+卡铂(P)mg/m2，q3w。
疗效：部分缓解PR(如下图)。
年09月19日胸部复查诊断如下图所示：患者两肺及右侧胸膜出现多发转移，考虑疾病进展。
年12月30-年9月19，一线治疗结束，PFS1：9月+。
03-
年9月29日二线免疫治疗，3个多月即进展
年9月29日，当时我院正在开展罗氏YO临床研究，患者有幸入组，分配至免疫治疗组MPDLA/atezolizumab（PD-L1单抗），年9月30日、10月21日行2疗程治疗，复查疗效为稳定SD。
11月9日、11月30日再次行2疗程免疫治疗。
年12月19日胸部CT复查（如下图）所示：
CT结果显示：1.右上肺尖、后段肺癌，癌灶较前增大，两肺多发转移瘤较前增大，右侧胸膜（包括叶间胸膜）多发转移同前；新增右侧膈胸膜或膈肌转移。考虑疾病进展。
但年ELCC一项研究表明，部分晚期肺癌患者，RECIST判断为疾病进展，仍可从免疫治疗中获益。
所以，年12月20日行第5疗程治疗,过程顺利。
年1月11日复查胸部CT如下图所示/p>
再次确定疾病进展，年9月29日-年1月11日，二线治疗结束，PFS2：3月+。
04-
年1月12日三线化疗，效果有限，维持4个多月进展
年ELCC一项研究结果显示，免疫治疗后进行补救性化疗可以取得很好的疗效。
所以，患者于年1月12日、2月9日、3月7日、4月7日给予化疗：健择1.6gD1、8+卡铂mgD1-2方案。疗效SD。
年5月5日全身骨显像及腹部SPECT/CT融合显像（下图）/p>
左侧髂前上棘骨及骶椎右侧局灶性，骨质代谢异常活跃灶，考虑为骨转移。
年1月12日-年5月5日，三线治疗结束，PFS3：4月。
05-
年5月6日NGS重检基因，发现EGFR突变，四线靶化联合治疗，维持一年
-4-14，患者进行血液NGS检测，检测结果（如下图）：EGFR19号外显子非移码缺失性突变。
根据NGS结果，患者于年5月16日开始用每天易瑞沙mg口服靶向治疗，同时考虑健择对肺部病灶控制效果良好，继续联合健择单药维持治疗。针对骨转移加用唑来膦酸（择泰）4mgq3w-4w来控制。该方案疗效达到PR。
年5月，患者出现两肺多发胸膜转移瘤，如下图所示：
考虑疾病进展，年5月6日-年5月22日，四线治疗结束，PFS4:12月。
06-
年6月基因检测发现TM突变，五线靶化治疗，效微
年6月8日，考虑疾病进展，患者拒绝组织活检，所以再次进行血液NGS检测。结果如下：
患者检测出TM突变，EGFR患者在使用一代EGFRTKI发生耐药，约60%的患者均是因为TM突变。医生建议改用三代TKI，但是由于患者担心三代耐药后无药可用。综合考虑，医生给出以下方案。
唑来膦酸（择泰）4mgq3w-4w+易瑞沙mgqd+健择单药维持治疗+avastin（抗血管生成药物）7.5mg/kgq3w-4w。疗效:SD（如下图）
年7月，病灶出现明显进展，年6月-年7月，PFS5:14月。
07-
年8月12日更换三代TKI对抗，迅速缓解，目前维持近1年
年8月12日，经过多方考量，在征得患者同意的情况下，患者开始用三代EGFRTKI药物泰瑞沙80mgqd+择泰维持治疗。
服用泰瑞沙一个月后，两肺多发转移瘤减少缩小，密度降低。年8月12日于年9月12日CT对比如下图：
随访截止年1月7日，患者疾病控制情况依旧良好（如下图）。
作为儿科医生的李女士，甚至可以正常工作、出门诊。
五年来，与晚期肺癌斗智斗勇，回顾李女士的治疗过程，亦是曲折万分。
该患者最初采用化疗方案，是因为年最初基因检测无EGFR突变，年4月14再次进行基因检测时发现EGFR19号外显子缺失，为深入研究，临床医生将患者进行检测的标本再次进行NGS检测，结果发现EGFR19号外显子缺失，年检测错误结果让患者没有在第一时间用靶向药治疗，还好年检测出突变，并给与想对应的靶向药物。
张亚雷教授也指出，只有精准的检测才能指导精准的治疗，近些年，第二代基因测序技术由于其多基因平行检测、适用于多种类型标本的检测以及超高的准确性，也逐渐成为主流的分子病理检测手段，在肿瘤的治疗上也起着指导作用。
目前，随着医学技术的发展，肺癌的治疗也取得了长足的进展。一方面，精准的NGS检测能筛选靶向治疗的受益人群，综合管理可以优势互补，提高疗效。
另一方面，新的研究也显示三代TKI耐药后序贯一代TKI仍然取得很好的疗效。癌症的治疗逐渐趋向于综合化。精准化和个体化，癌症慢病化指日可待。
