#重庆头条##生命摆渡人##我的#
在世界范围内，陆癌是癌症相关死亡的主要原因。非小细胞肺癌占所有肺癌患者的85%，手术切除仍然是早期非小细胞肺癌的最佳治疗方法。目前被诊断肺癌的患者中，只有20-25%能进行手术切除治疗，而术后多于一半的非小细胞肺癌患者会出现复发。术后辅助化疗的目的是通过消除手术切除后可能存在的残余病变而减少疾病复发风险，因而提高患者总生存率。
美国国立综合癌症网络系统(NationnalCom-
prehensiveCancerNetwork,NCCN)指南推荐,对完全切除的II-IIIA期非小细胞肺癌行以铂类为基础的术后辅助化疗提高其生存率。对于l期非小细胞肺癌治疗的主要手段是完全性手术切除，然而，尽管IA期非小细胞肺癌单纯手术治疗后5年总生存率上升为69-89%，IB期总生存率仍然较低，为52-75%。对于IB期非小细胞肺癌是否应行术后辅助化疗目前仍存在争议。非小细胞肺癌NCCN指南推荐:具有高危因素的IB期非小细胞肺癌可考虑进行术后辅助化疗。但术后辅助化疗对具有高危因素IB期非小细胞肺癌的预后的影响及具有哪些高危因素的IB期非小细胞肺癌患者需考虑行术后辅助化疗还有待进一步研究。
目前，对于工B期非小细胞肺癌患者术后是否辅助化疗在学术界仍有争议。影响术后复发的因素较多，对于Ⅰ期非小细胞肺癌患者，分化程度、血管受侵和脏层胸膜受侵是术后复发的独立危险因素。根据现有的证据逐渐达成术后辅助化疗的共识:对于ⅠB期高危人群需要辅助治疗。在新版NCCN指南中ⅠB期高危人群是指切缘阴性的工B期患者，且具有分化差(包括神经内分泌癌)、血管受侵、楔形切除、肿瘤直径4cm、脏层胸膜受累及Nx这些高危因素者。而在中国版指南中，切缘1cm应作为ⅠB期患者的高危因素之一。当前，ⅠB期高危患者推荐进行4个周期术后辅助化疗。
哪些因素会影响非小细胞肺癌患者个体化辅助化疗的效果?
(1）肿瘤分期年的一项研究显示，对于工A期非小细胞肺癌患者，不推荐辅助化疗。ⅠB期患者是否进行辅助化疗仍存争议，例如工B期患者是否为同质人群，以及肿瘤直径为4cm是否为合适的分界点。
(2）化疗方案就目前术后辅助化疗阳性结果的证据而言，推荐顺铂+长春瑞滨作为主要的化疗方案。如果患者无法耐受，建议使用其他含顺铂为基础的联合方案。有研究显示紫杉醇和卡铂方案辅助化疗可提高ⅠB期肺癌术后3、4年生存率，但5年生存率无显著提高。
(3)PS评分临床研究中PS2分的患者入选较少，研究显示PS2分、年龄65岁的患者极少受益。因此，体能状态良好者术后辅助化疗获益较多。
(4）年龄研究发现，老年患者同样可以从含顺铂两药辅助化疗中获益，大于70岁的患者仍然能获益，65岁、65～69岁和≥70岁组患者的严重毒副反应的差异无统计学意义。
（5）组织学类型
鳞癌常见于老年吸烟男性，约占肺癌的30%，其中2/3表现为中心型，多是体积巨大并有空洞形成，其术后局部复发比其他类型肺癌常见。腺癌是非小细胞肺癌中最常见类型，约占40%，腺癌最常见于不吸烟者及既往吸烟者，是女性最常见的病理类型，发生于外周并累及胸膜是最常见的临床表现，极易出现淋巴结和血行转移。不同组织学类型有不同特点，其对预后的影响也不相同。
目前肿瘤病理分型可能会忽视肿瘤中不同的组织类型，从而掩盖了次要的组织类型对患者预后的影响。同时，相同的组织学类型会有更多亚型，如原位腺癌、微浸润型腺癌、浸润型腺癌都属于腺癌类型;而据报道:根据新的IASLC对浸润型腺癌的分类，对于IB期NSCLC，微乳头及实性为主型浸润型肺腺癌的总生存率和无病生存率都比其他组织学亚型更差。同时，辅助化疗对不同的组织学类型预后的影响也不同，尤其是对于微乳头和实性为主型成分的患者。
一项对例完全切除的术后非小细胞肺癌患者进行研究，认为对于Ⅰ期患者，肿瘤的大小及病理类型都会影响患者的预后，腺癌患者的生存期优于其他病理类型。工B期患者可能从术后辅助化疗中获益。所以，与其他期别的患者一样，工B期患者术后辅助化疗也要考虑这些临床病理因素。
(6）分化程度
分化程度与预后的关系与其生物学特性有密切联系，对大多数肿瘤而言，分化程度越差的肿瘤恶性程度越高，肿瘤细胞生长潜能越强，越容易发生侵袭和转移。多数研究表明，低分化是非小细胞肺癌的危险因素，且有研究指出其可作为IB期非小细胞肺癌患者术后辅助化疗的指标。一项对例进行肺叶切除的IB期非小细胞肺癌患者进行回顾性分析，结果显示:低分化者长期生存明显短于中高分化者，暗示了低分化与生存密切相关。
关于低分化的IB期非小细胞肺癌患是否能从辅助化疗获益，有研究显示:中低分化的患者行以铂类为基础的术后辅助化疗，其生存率明显高于单纯手术组，即辅助化疗对中到低分化的患者是有效的。也有类似研究发现:低分化的IB期非小细胞肺癌患者，相对于未行辅助化疗者，接受辅助化疗的患者生存率更高，两者分别为88.9%、75%。至于辅助化疗能否延长低分化的IB期的非小细胞肺癌患者的复发时间，尚未查到更多研究的阐述。
(7)胸膜受累
脏层胸膜受累分为肿瘤超过了脏层胸膜的弹力层，但未暴露于胸膜表面;以及肿瘤暴露于胸膜表面，但未累及临近的解剖结构，它也称为脏层胸膜表面受累。脏层胸膜表面受累，占I期非小细胞肺癌患者的43.4%，其5年总生存率为57.9%，无脏层胸膜表面受累的患者5年生存率为83.0%，即脏层胸膜表面受累的患者长期生存较差;脏层胸膜表面受累更可能存在于肿瘤最大径大于3cm及中、低分化者中，有脏层胸膜表面受累的非小细胞肺癌患有较差的预后，应当考虑行辅助化疗。
(8)脉管受侵
脉管受侵主要指肿瘤血管和(或)淋巴管受侵，其对非小细胞肺癌患者预后的影响已较明确，研究一致表明:脉管受侵的非小细胞肺癌患者预后差。研究结果示:脉管受侵者的5年总生存率明显低于未受侵者，差异有统计学意义;脉管受侵患者的死亡风险为未受侵者的1.61倍，同时，脉管受侵的IB期非小细胞肺癌患者的中位生存期为69个月，明显低于脉管未受侵者个月;脉管受侵者的5年总生存率为52%，明显低于脉管未受侵者64%。有文献指出，淋巴管受侵及血管受侵均与l期非小细胞肺癌患者的生存具有相关性。另有研究显示:对于I期非小细胞肺癌患者，脉管受侵患者5年无复发生存率为50.6%，未受侵者为85.9%。其中，对于肺腺癌患者，脉管受侵者的无复发生存率仍明显短于未受侵者，然而它对非腺癌的非小细胞肺癌患者（鳞癌、大细胞癌等）则无明显影响;并且指出，脉管受侵可作为l期非小细胞肺癌尤其是l期肺腺癌术后辅助化疗的指征。
注：重庆戴纪刚医学科普，欢迎转载，转载请注明出处。
