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年11月06日，由赛生医药（中国）有限公司主办，医者纵横多学科平台承办的“e连线”大咖有约肝胆胰肿瘤线上MDT正式举办。会议借助医者纵横网络会议平台在武汉、十堰、长沙和郑州同步直播进行。本次会议医院蒋波教授、医院赵永福教授、华中科技大学同医院吴河水教授、医院江斌教授担任会议主席。特邀医院段小辉教授、医院王健教授、医院李功权教授、华中科技大学同医院勾善淼教授。
大咖有约参会会场
本次会议共讨论了四个精彩病例，
下面和小编一起来回顾一下吧！
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病例分享1免疫时代肝癌系统治疗实践--希望与困惑
首医院蒋波教授团队的段小辉教授分享的三个病例。
诊疗过程
病例一：病例介绍
一例因“体检发现肝脏占位一周”入院的46岁男性患者。既往乙肝30余年，规律服用恩替卡韦3年。具体诊疗过程如下：
病例一：诊断
1.原发性肝细胞癌破裂出血
2.*性肝炎，慢性乙型
PS---0分
Child-pugh---A5
BCLC---A期
AJCC---IB期（cT1bN0M0）
中国分期（版）---IB期
病例一：治疗经过
（.05.22）第一次手术：右肝前叶切除+腹腔热灌注化疗术
（.4.24）腹壁转移，行手术：开腹腹壁肿块切除
（.7.31）肺转移
患者被随机到研究组
研究药物：抗PD-1单抗信迪利单抗mg,q3W+抗VEGF单抗IBImg/kg,q3W
(-10-26)--持续CR一年
AE2级：血小板最低53*/L
处理:rhTPO--血小板输注--TPO受体激动剂
病例二：病例介绍
一例因“乏力、纳差2月”入院的52岁女性患者。既往乙肝40余年，未规律抗病*治疗。具体诊疗过程如下：
病例二：辅助检查
病例二：诊断
1.原发性肝细胞癌合并下腔静脉癌栓
2.病*性肝炎，慢性乙型
PS---1分
Child-pugh---6分A级
BCLC---C期
AJCC（8th）---ⅢB期（cT4N0M0）
中国分期（卫健委版）---IIIA期
病例二：治疗经过
手术+靶向、免疫治疗（仑伐替尼+卡瑞利珠单抗）
手术方案：开腹肝中叶切除+下腔静脉切开取栓术
术后辅助治疗（-05-15）：仑伐替尼8mg+卡瑞利珠单抗（SHR-）3mg/kg静脉注射三周一次
病例三：病例介绍
一例因“反复上腹部胀痛1月”入院的73岁男性患者。既往有乙肝病史，“恩替卡韦”抗病*治疗10天。具体诊疗过程如下：
病例三：辅助检查
病例三：诊断
1.原发性肝细胞癌合并下腔静脉癌栓
2.病*性肝炎，慢性乙型
PS---1分
Child-pugh---6分A级
BCLC---C期
AJCC（8th）---ⅢB期（cT4N0M0）
中国分期（卫健委版）---IIIA期
病例三：治疗经过
第一次MDT（-4-27）：
CNLCⅢA期患者，Child-pughA5，左肝及右肝前叶弥漫性肝癌，合并门静脉主干及左右支癌栓，行癌栓联合右肝病灶放疗；
放疗结束后使用靶向联合免疫治疗；
患者年龄较大，密切注意联合用药的不良反应：高血压、出血、肝功能损伤风险等。
治疗方案：
1.靶向+PD-1静脉注射两周一次
2.放疗20次共40gy
第二次MDT（-7-8）
患者经放疗联合靶向及PD1后达到PR标准，达到肿瘤降期的效果，可考虑手术切除，行手术治疗前评估；
患者初诊有门脉主干癌栓，发生肝内转移风险极高，即使术后R0切除，仍可考虑继续靶向联合PD1。
手术前评估：
PS---0分；Child-pugh---A5；ICGR15---11.8%；预留肝体积比---ml/ml=77.0%
肿块大部分呈凝固性坏死，仅小灶肿瘤残存，最大径1.5mm；
门静脉左支栓子送检为凝固性怀素组织；
门静脉右支栓子送检为纤维结缔组织伴纤维素样梗死
本病例讨论点：
1
对于CR患者，能否停药，何时停药？
专家观点摘要
壹
目前肺癌中规定达到CR的患者，一线治疗使用PD-1，需要维持用药达2年；二线使用PD-1需要维持用药到进展。由于PD-1是蛋白制剂，CR患者的血药浓度可长时间保持高状态，有人认为该部分患者应该定期检查血药浓度，如果PD-1的浓度保持一定的量，可以不像带瘤患者21天做一次治疗而是1-2个月做一次治疗。
医院
病例分享二肝癌伴门静脉右支癌栓及腹腔淋巴结转移
第二个病例是由医院江斌教授团队的王健教授分享的因“右上腹胀痛不适1周，CT发现肝占位性病变3天”就诊的63岁男性患者。既往乙型肝炎40年余，未正规抗病*治疗；有高血压病史（最高/?mmHg）；年冠脉造影示冠心病，间断服用麝香保心丸及氯吡格雷，近半年无胸闷发作。具体诊疗过程如下：
诊疗过程
辅助检查
血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常，血清AFP及PIVKA-II正常；HBV-DNA2.92×10^4IU/ml；ICG.2%；ECG示T波改变
冠脉造影示右冠近段临界病变（右冠粗大，第一转折处狭窄约40-50%，LM无异常
胸部CT正常
MRI示肝右叶肝癌（6.7×6.4×6.2cm）并肝门、腹膜后淋巴结转移，门脉右支瘤栓，脾大
PET-CT示肝右叶肿块代谢异常增高，腹腔及腹膜后淋巴结代谢异常增高，考虑肝癌并淋巴结转移可能性大
术前诊断
1.肝癌伴门静脉右支癌栓(程氏Ⅱ型)
2.腹腔淋巴结继发恶行肿瘤
3.慢性乙型病*性肝炎Child-pugh分级A级
临床分期：TNM分期ⅣA期T4N1M0(AJCC第8版)
BCLC分期C期
PS:0分
诊疗经过
-07-03在全麻下行右半肝切除术+腹腔淋巴结切除术+胆囊切除术+门静脉右支取癌栓术
术后腹水较难控制，术后17天出院
住院期间和院后均使用胸腺法新提高机体免疫；
术后4周开始阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗
术后病检：肝右叶肝细胞肝癌（7cmx6cmx5.5cm），含假腺管型与团片型成份，III级，周围可见卫星癌灶，可见脉管内癌栓及神经侵犯。肝脏切缘及被膜未见累及，门静脉右支内可见癌栓。（八+十二组淋巴结、胰头后方淋巴结、腹主动脉旁淋巴结）均阳性（1/3,1/2,1/1）。
继续口服阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗
目前于我院肿瘤科行放疗。
本病例讨论点：
1
肝癌合并淋巴结转移治疗如何选择？？
专家观点摘要
壹
肝癌合并淋巴结转移不同的分期标准结果不同。AJCC分期认为淋巴结参与分期，出现淋巴结转移即为4A期，相当于远处转移，但AJCC没给出治疗建议，需要根据肿瘤和全身的状态选择治疗方案。BCLC分期既没有将淋巴结纳入远处转移也没有纳入局部的肿瘤状态，没有将淋巴结转移纳入分期，但其有治疗选择和建议。淋巴结是预后不良的因素，需要采取复发转移的预防治疗。一般原发性肝癌发生淋巴结转移较少，如果发生提示生物学行为较差，手术需要慎重，要考虑手术可切除性。肝脏主体病灶需要达R0，对于淋巴结需要行准确地转移术前判断，如MRI、PETCT等检查。对晚期淋巴结转移，需要考虑手术是否能清扫完全使患者受益。
医院
病例分享三多学科诊疗模式治疗肝内胆管癌合并肾上腺转移病例
第三个病例是由医院赵永福教授团队的李功权教授分享的因“上腹部疼痛伴恶心呕吐5天”就诊的52岁男性患者。既往无慢性疾病及传染病，无手术史，无胰腺炎病史，无其余特殊病史。具体诊疗过程如下：
诊疗过程
辅助检查
外院辅助检查：胃镜提示十二指肠降部狭窄，进镜困难，肠壁粘膜光滑，未见明显肿物。
实验室检查：WBC7.40*/L,NEUT%75.8%,Hb.0g/L，ALT61U/L,AST61U/L，GGTU/L,胆红素（-）
凝血正常
病*学检查（-）
肿瘤标志物：CA.；CA.其余指标正常
血液循环肿瘤细胞检测（CTC）：CTC=10.1FU/3ml（0-8.7FU/3ml）
诊断
十二指肠间质瘤？
胰腺癌？
十二指肠梗阻
吸入性肺炎
诊疗过程
入院第4天，开腹胰十二指肠切除术
术中所见：腹腔未见明显转移灶，肿瘤位于胰头部，质硬，大小约3.0cm，与十二指肠降部关系密切
出院后支持治疗
1.在家休息一月后，来我院行放化疗；外科门诊定期复查，前两年每三个月复查一次
2.免疫支持治疗：皮下注射胸腺法新针，Q3d
3.营养支持治疗：营养宣教，口服肠内营养制剂
本病例讨论点：
1
1.可切除胰腺癌的首选治疗：直接手术OR新辅助放化疗?
专家观点摘要
壹
对于有休克病人建议先考虑胃肠减压调整一般状况或急诊转流手术后二期胰创伤切除，对免疫力下降者考虑提示免疫力的药物。目前新辅助放化疗还没有有效成功的临床治疗方案，建议采取新药的组合为手术创造机会。
医院
病例分享四局部进展期肿瘤转化治疗病例汇报
第四个病例是由华中科技大学同医院吴河水教授团队的勾善淼教授分享的一例因“车祸伤”就诊的38岁男性患者。具体诊疗过程如下：
诊疗过程
病例介绍
患者因年12月30日“车祸伤”入院，医院行腹部CT检查发现胰腺占位，于年1月2日入院。
实验室检查：血淀粉酶：43U/LIgG4:0.g/L(正常)
肿瘤标志物：
甲胎蛋白.3糖类抗原CA铁蛋白.0神经元特异性烯醇化酶20.43
-01-05增强磁共振报告：胰腺体尾部明显肿大，呈信号不均的结节样表现，增强扫描延迟强化、强化不均，边界模糊，范围大致约10.7×4.2×5.1cm（较大截面×上下径）；门静脉主干及其肝内各属支、脾静脉广泛充盈缺损表现；肝门部见多发迂曲增粗血管影，胃周、脾周及左下腹见多发侧枝循环形成，符合门脉系统栓子形成，门静脉高压，门脉海绵样变性；
诊断
胰腺恶性肿瘤性病变并门脉癌栓形成可能性大；IgG4相关胰腺炎待排
诊疗经过
-01-15EUS穿刺活检报告：
（胰腺穿刺活检组织）恶性肿瘤，结合免疫表型，倾向于癌，腺泡细胞癌可能；（胰尾上方淋巴结1枚穿刺活检组织）及（胰尾上方淋巴结另1枚穿刺活检组织）见肿瘤组织累及。
-01-17患者进行术前化疗
-05-26第五次化疗前AFP由U/L上升至U/L
-5-27经MDT讨论确定再进行一次化疗后手术治疗
-06-6胰体尾+脾切除术，病检证实获得R0切除
术后-06-20：AFP29.6U/L
术后化疗与随访
-06（术后2周）AFP86ug/L
替吉奥mgpoqd2W+1W方案共24W
12W复查AFP72ug/L
24W复查AFPug/L
-12-4复诊
复查肺CT+腹部增强CT：未及异常，嘱密切复查，停替吉奥
-01-10复诊
复查增强磁共振：肝左外叶边界清晰占位约1.5cm；建议行局部切除或者消融
-01~-03因疫情原因未做治疗
-03至郑州治疗，复查CT示“肝脏及腹腔多发转移”，行NG方案化疗一次，化疗后发热，未行继续化疗
-04-13因“发热”至我院求治，收治入院
AFPμg/L；血培养示大肠埃希菌，给予敏感抗生素抗感染治疗，血培养转阴，白细胞正常后仍发热，最高可达39℃，请肿瘤科会诊，会诊意见不适合做辅助治疗。
-05-02诉左髋关节进行性疼痛加重
仍间断发热，最高超过38.5℃，与家属商议后尝试化疗
第一次NG（白蛋白紫杉醇mg+1.6g）后3天未发热
连续进行NG*3，复查AFPμg/L
告知家属该方案疗效不够满意，仍建议至肿瘤中心治疗，肿瘤中心不收治
入院后经支持治疗，行Folfirinox方案一次，化疗后3天复查AFP为U/L
再次告知治疗效果不理想，出院
10-14日患者再次来院，诉Folfirinox治疗后一般状况明显好转，要求再次治疗
本病例讨论点：
1
术后替吉奥治疗是否恰当？
2
多发转移伴发热，基本排除感染性因素，是否可以化疗？
3
下一步治疗？
专家观点摘要
壹
该病人有发热、出血，术后可行单药辅助治疗。
贰
排查发热原因，如果是感染引起的发热，需要在感染控制后化疗；化疗*性反应导致的四度骨髓抑制引起的粒细胞减少性发热，需要在升粒细胞治疗后调整用药剂量和周期，延长间隔期或加用预防粒细胞减少的药物，行化疗。
叁
目前Folfirinox治疗有效，如果生理条件允许建议继续原方案。目前肝胆胰肿瘤的免疫治疗突破不多，通过基因检测，对优势人群建议加PD-1治疗。
华中科技大学同医院
本次“e连线”大咖有约肝胆胰肿瘤线上MDT会议为大家带来了四个非常精彩的病例，通过讨论解决了临床中的一些实际问题，明确了治疗过程中需要注意的问题，促进各中心对肝胆胰肿瘤疑难病例的交流，为未来治疗方向提供选择。相信此次MDT会议给线上线下的各位医生带来颇多获益。各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
